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HIV – Humanes Immundefizienz-Virus

Einleitung

In Deutschland leben ca. 78.000 Menschen mit einer HIV-Infektion, bei ca. 3000 Patienten pro Jahr wird die HIV-Infektion neu diagnostiziert (Information des Robert Koch-Instituts, Epid. Bull. 45/2013). HIV/AIDS hat sich von einer früher in sehr vielen Fällen tödlich verlaufenden Erkrankung zu einer heute bei den meisten Patienten gut behandelbaren chronischen Krankheit entwickelt. Bei keiner vergleichbaren anderen Erkrankung hat es ähnlich große Fortschritte gegeben. Patienten können ganz überwiegend Lebensentscheidungen so treffen, wie sie es auch ohne HIV-Infektion tun würden. Die meisten Lebensziele lassen sich – bei gleich bleibender Lebensqualität – auch mit HIV erreichen. Fast alle klinischen Fragestellungen im Zusammenhang mit HIV sind heute ambulant lösbar, der Behandlungserfolg ist direkt abhängig vom Kenntnisstand des behandelnden Arztes. Die HIV-Medizin ist zu einer Domäne dafür eingehend geschulter Experten geworden.

Biologische Grundlagen

Die erste therapeutisch wirksame Medikation war die Substanz AZT, die ursprünglich von den amerikanischen National Cancer Institutes entwickelte worden war. AZT hemmt die reverse Transkriptase und damit die Vermehrung des Virus in der Zelle.
Eine Vielzahl von ebenso oder stärker wirksamen Nachfolge-Medikamenten hemmt ebenfalls die „Reverse Transkriptase“ oder ein weiteres Schlüsselenzym, die „Protease“. Relativ neu auf dem Markt sind Substanzen, die den Eintritt von HIV in die Zelle hemmen, sogenannte Fusionsihibitoren und CCR5-Inhibitoren. Ein weiteres neu zugelassenes Medikament ist Raltegravir, welches den Einbau (Integration) des Viruserbguts in die Wirts-DNA verhindert.
Die Medikamente bewirken eine Absenkung der HI-Viruslast im Blut. Dies führt zu einer Erholung des geschädigten zellulären Immunsystems und mit einem Anstieg der gut messbaren CD4-positiven Lymphozyten (T4, CD4-Zellen, Helferzellen). Über 20 verschiedene antiretrovirale Substanzen werden derzeit eingesetzt. Meistens werden drei oder mehr antiretroviral wirksame Medikamente kombiniert.

Primäre / akute HIV-Infektion

6 bis 8 Wochen nach der akuten Infektion spricht der HIV-Antikörpertest (ELISA) an. Eventuell sind die Banden (Zeichen) im Bestätigungstest (Western-Blot) noch unvollständig ausgebildet. Der direkte Virusnachweis im Blut (mittels PCR-Test) ist frühestens 10 bis 12 Tage nach der Infektion möglich. Dieser Test wurde nicht zur Diagnose der HIV Infektion, sondern zum Monitoring der Therapie entwickelt. Patienten haben direkt nach der Infektion meist eine hohe bis sehr hohe Viruslast, d.h. mehr als 100.000 HIV-Viruskopien pro ml Blutplasma, und sind wegen der hohen Viruslast auch bis zu 20mal ansteckender als in der chronischen Infektionsphase. Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehr als 50 % aller Neuinfektionen durch Patienten, die selbst gerade eine akute HIV-Infektion durchlaufen, erfolgen. Theoretisch liegen Vorteile in einer frühen Therapie; praktisch empfehlen heute viele Behandler, nur dann mit einer frühen Therapie zu beginnen, wenn der Patient unter starken Symptomen leidet. Die häufigsten Symptome hierbei sind Fieber, Hautausschlag und Lymphknotenschwellungen.

Klinisches Management

Wann mit einer antiretroviralen Therapie begonnen werden sollte hängt von den Beschwerden des Patienten, den Laborparametern CD4-Zellzahl und Viruslast ab. Derzeit empfehlen wir einen Therapiebeginn bei Krankheitssymptomen oder bei beschwerdefreien Patienten ab einer CD4-Zellzahl von weniger als 350-500/µl. Eine Therapie kann auch vor dem Hintergrund der Reduktion des Transmissionsrisikos  erfolgen. Ein früherer Therapiestart wird derzeit in einer großen internationalen Studie geprüft. Auch eine mehrfach gemessenen hohe Viruslast (> 50.000 – 100.000 Kopien/ml) kann der Grund für den Therapiebeginn auch bei noch ausreichend hoher CD4-Zellzahl darstellen.
Die Krankheitssymptome sind unspezifisch und entwickeln sich meist über Monate. Dazu gehören Fieber, Nachtschweiß, Müdigkeit mit Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Durchfälle, Hautveränderungen oder auch Lymphknotenschwellungen. Spezifische Symptome treten nur bei bestimmten, heute sehr selten gewordenen opportunistischen Infektionen auf. So ist die durch Pneumocysten hervorgerufene Lungenentzündung durch trockenen Reizhusten, Fieber und Atemnot gekennzeichnet. Krampfanfälle können auf eine Gehirn-Toxoplasmose hinweisen, Sehstörungen auf eine Augenbeteiligung durch Zytomegalievirusinfektion.
Üblicherweise wird mit einer Kombinationstherapie aus 3 antiretroviral wirksamen Medikamenten behandelt. In der Regel werden zwei nukleos/tidale Reverse Transkriptase Inhibitoren (NRTI) und ein nicht-nukleos/tidaler Reverse Transkriptase Inhibitor (NNRTI), zwei NRTI und ein Integrasehemmer (INI) oder zwei NRTI und ein geboosterter Protease Inhibitor (PI) kombiniert. Manche Patienten können heute mit einer Tablette pro Tag deutlich erfolgreicher behandelt werden als früher mit 2-3 Händen voller Tabletten. Herausforderungen für die Ärzte bestehen in der Frage möglicher Wechselwirkungen von HIV-Medikamenten untereinander oder mit anderen Substanzen, in der Vermeidung und Behandlung von Nebenwirkungen und in der Vermeidung von Resistenzen. Durchschnittlich etwa alle 8 bis 12 Wochen sollten die zum Monitoring der Therapie wichtigen Laborwerte (Blutbild, Leber-, Fett-, Nierenwerte, Blutzucker) kontrolliert werden.

Neue Strategien

Eradikation (Heilung)

Wenn man bei der HIV-Infektion von Heilung spricht, muss man zwischen Eradikation, d.h. vollständiger Eliminierung/Entfernung des Krankheitserregers aus dem Körper und funktioneller Heilung unterscheiden. Bei der funktionellen Heilung gelingt es den Patienten, die Virusvermehrung trotz Absetzen der antiretroviralen Therapie auf einem niedrigen Niveau zu halten, ohne dass das Virus aus dem Körper komplett entfernt wurde. Bisher sind einige Fallberichte bekannt geworden, die nach einer meist über mehrere Jahre andauernden HIV-Therapie eine funktionelle Heilung vermuten lassen (so genannte „Post Treatment Controller“). Eine sehr frühe Behandlung noch während der akuten HIV-Infektion scheint einen entscheidenden Einfluss zu haben.

Die große Hürde für eine Eradikation sind die langlebigen HIV-Reservoire. Selbst wenn unter Therapie im Blutplasma kein Virus mehr nachweisbar ist, d.h. die aktive Virusvermehrung geblockt wird, findet man in der Regel in den „ruhenden“ CD4-Gedächtniszellen noch die genetische Information des HI-Virus (in Form von proviraler DNA). Deshalb kommt es in der Therapiepause oft innerhalb weniger Wochen zum Wiederanstieg der Viruslast.

In der aktuell laufenden New Era – Studie soll nun in enger Zusammenarbeit mit deutschen Labor-Arbeitsgruppen an einer genaueren Charakterisierung virologischer und immunologischer Laborparameter, die prädiktiv für eine Viruskontrolle sein können, gearbeitet werden. Diese Untersuchungen umfassen Immunaktivierungsmarker, HIV-spezifische Immunantworten, HIV-Antiköper-Reaktionen, Funktionen der angeborenen und erworbenen Immunantwort, sowie immungenetische Marker, die auf eine Kontrolle der HIV-Infektion hinweisen können. In den letzten Aktualisierungen der verschiedenen Leitlinien zur HIV-Therapie zeigt sich ein Trend zum früheren Therapiebeginn. 

Früherer Therapiebeginn

In den letzten Aktualisierungen der verschiedenen Leitlinien zur HIV-Therapie zeigt sich ein Trend zum früheren Therapiebeginn. Gründe hierfür sind unter anderem neue immunologische Erkenntnisse und die in der SMART-Studie gehäuft aufgetretenen Begleiterkrankungen aus dem Herzkreislauf-, Nieren- und Leberbereich bei HIV-Patienten ohne antiretrovirale Therapie. Neben der Erwartung eines günstigeren klinischen Verlaufes für die Patienten hat auch die Verfügbarkeit einfacherer und besser verträglicher Therapieregime entscheidend zu den Änderungen der Empfehlungen beigetragen.
Bei Klärung der Frage wann der ideale Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Therapie ist, soll die START Studie weiterhelfen. Zwischen 2009 und 2013 wurden 4.688  asymptomatische HIV- Patienten mit einer CD4-Zellzahl von mehr als 500/µl in diese Studie aufgenommen und in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe sollte sofort mit der Therapie beginnen, die andere Gruppe sollte warten bis die Helferzellen unter 350/µl fallen. Ergebnisse sind Ende 2016 zu erwarten.

Monotherapie

In kontrollierten Studien wurde die Möglichkeit geprüft, nur mit bestimmten Medikamenten, sogenannten „geboosteten Proteasehemmern“, ohne die Kombination mit anderen antiretroviralen Medikamenten, zu therapieren. In gewissen Situationen kann eine Monotherapie ausreichend und gerechtfertigt sein. Es fehlen weiterhin hinreichende Langzeiterfahrungen.

Kinderwunsch und Schwangerschaft

Bei vielen von HIV betroffenen Paaren besteht Kinderwunsch. Auch für Paare, bei denen nur ein Partner infiziert ist (diskordante Paare), gibt es Möglichkeiten, diesen Wunsch ohne Infektionsgefährdung für den anderen Partner zu erfüllen.
Die Schwangerschaft stellt für die HIV-infizierte Mutter trotz des üblichen geringen CD4-Zell-Abfalls keine überproportionale Belastung dar. Durch eine antiretrovirale Behandlung der Schwangeren spätestens im dritten Teil der Schwangerschaft, durch Kaiserschnittentbindung sowie durch AZT-Gabe an den Säugling für etwa 6 Wochen konnte die Übertragungswahrscheinlichkeit auf das Kind in den westlichen Ländern auf 1 – 2 % gesenkt werden.

Nadelstichverletzung

Die Kontamination mit dem Blut eines HIV/AIDS-Patienten stellt naturgemäß ein nicht unerheblich angstbesetztes Ereignis dar. Glücklicherweise ist die tatsächliche statistische Gefährdung (1 : 250, 0.4 %) gering und kann durch ein inzwischen bewährtes Management noch verkleinert werden. Desinfektion und ausbluten lassen der Wunde sowie in entsprechenden Fällen eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) – z.B. mit einer Kombination der Medikamente Combivir oder Truvada und Kaletra – haben sich bewährt.

Situation weltweit

Von den weltweit ca. 35,3 Millionen Patienten, ca. 7,8 Millionen allein in Indien und Südafrika, leben 90 % in Entwicklungsländern. Im Jahr 2012 starben etwa 1,6 Millionen Menschen an den Folgen ihrer HIV-Infektion und 2,3 Millionen infizierten sich neu mit dem HI-Virus (UNAIDS Report 2013). Die weltweiten Zahlen sind aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit der antiretroviralen Therapien seit 2005 rückläufig. Zuwachsraten sind derzeit in Osteuropa und Zentralasien zu verzeichnen. Der häufigste Grund hierfür ist Drogengebrauch. Viele Staaten des Subsaharabereiches haben inzwischen, unterstützt z.B. von der Nelson Mandela-, der Bill Clinton- oder der Bill und Melinda Gates Foundation, erste erfolgreiche Behandlungskonzepte. Es werden dabei sowohl Original- als auch Generikamedikamente eingesetzt. Am Anfang steht dabei oft die Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung. Jährlich werden etwa eine halbe Millionen HIV Patienten in den Entwicklungsländern neu mit antiretroviralen Medikamenten (ART) behandelt. Diese Tatsache stellt bereits einen großen Erfolg in der weltweiten Bekämpfung der HIV Infektion dar.